人間ドックギフト券 購入お申込みフォーム

人間ドックギフト券ご購入のお申込みは、下記フォームからお申込みください。
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人間ドックギフト券

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メッセージはカードに印字をしてギフト券に同封いたします。
* ギフト券で受診されたらご購入者様に連絡：      
* ご購入者お名前：
例）山田  太郎  ※姓と名の間は全角スペースを入れてください。
* フリガナ：
例）ヤマダ  タロウ  ※姓と名の間は全角スペースを入れてください。
* ご住所： 〒   -   例）112-0002
 
 
※ビル名、アパート名／マンション名、部屋番号のある場合には必ず入力してください。
* 電話番号：  例）03-XXXX-XXXX
* メールアドレス：
例）yamadatarou@do-yukai.com  ※半角で入力してください。
※携帯メールアドレス（docomo,softbank,au)でのご登録について
メール受信拒否をしている場合は、以下のドメインからのメールを受信
できる設定に変更してから送信してください。
do-yukai.com

発送先のお客様情報（ご購入者様と同じであれば入力不要）

お名前：
例）山田  太郎  ※姓と名の間は全角スペースを入れてください。
フリガナ：
例）ヤマダ  タロウ  ※姓と名の間は全角スペースを入れてください。
ご住所： 〒   -   例）112-0002
 
 
※ビル名、アパート名／マンション名、部屋番号のある場合には必ず入力してください。
電話番号：  例）03-XXXX-XXXX
メールアドレス：
例）yamadatarou@do-yukai.com  ※半角で入力してください。
※携帯メールアドレス（docomo,softbank,au)でのご登録について
メール受信拒否をしている場合は、以下のドメインからのメールを受信
できる設定に変更してから送信してください。
do-yukai.com

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  • ご希望のあったお客様へのパンフレット、資料などの送付
  • お客様への情報提供（広報誌、おしらせ等の送付）
  • お客様からのお問い合わせに対する返信

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なお、アンケートなど無記名での情報提供についてはこの限りではありません。

  • 医療法人社団同友会 〒113-0024 東京都文京区西片1-15-10
  • 理事長 髙谷 典秀

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