お問合せフォーム

品川クリニックに関するお問合せは下記お問合せフォームからご連絡下さい。

※健康保険組合・各種団体からの補助を受けて受診されるお客様は、必ずお勤め先と所属の健康保険組合名、生年月日、性別を「お問い合わせ内容」欄に記入してください。記入がない場合は正しい情報をお伝えできない場合がございます。

*は必ずご記入願います。必要事項をご記入の上、送信下さい。

お問い合わせ専用フォームには日本語での入力をお願いします。
返信も日本語のみとさせていただきます。

入力事項

* お名前：
例）山田  太郎  ※姓と名の間は全角スペースを入れてください。
* フリガナ：
例）ヤマダ  タロウ  ※姓と名の間は全角スペースを入れてください。
ご住所： 〒   -   例）112-0002
 
 
※ビル名、アパート名／マンション名、部屋番号のある場合には必ず入力してください。
* 電話番号：  例） 03-XXXX-XXXX
※お問合せ内容によっては、ご回答をお電話にてさせていただくことがございます。日中連絡のつく電話番号（携帯番号など）をご入力ください。
* メールアドレス：
例）yamadatarou@do-yukai.com  ※半角で入力してください。
* お問い合わせ内容：
※健康保険組合を通じての受診の場合は必ずお勤め先と所属の健康保険組合名、生年月日、性別をお知らせください。

個人情報の利用目的・利用規則

資料請求・お問い合わせなどに対する利用

入力していただいた個人情報は次の目的にのみ使用いたします。

  • ご希望のあったお客様へのパンフレット、資料などの送付
  • お客様への情報提供（広報誌、おしらせ等の送付）
  • お客様からのお問い合わせに対する返信

利用目的の範囲内で適切な情報サービスを提供するうえで外部機関と個人情報を提供・共有することがあります。

  • 外部の事業者に広報紙、お知らせ等の発送業務を委託する場合

提供・共有する個人情報とは入力いただいた氏名、住所、連絡先を指します。

お預かりした個人情報は、本人を特定するために利用します。お客様から当会で必要と思われる個人情報をご提供いただけない場合は、本人の特定ができない事により、充分な対応がとれないことが予想されるため、お申込をお断りする場合がございます。予めご了承ください。
なお、アンケートなど無記名での情報提供についてはこの限りではありません。

  • 医療法人社団同友会 〒113-0024 東京都文京区西片1-15-10
  • 理事長 髙谷 典秀

当会における個人情報の取り扱いに関するお問合せは、
以下の窓口でお受けいたします。

お客様はご自分の個人情報を開示・訂正・削除、および利用停止することができます。

内容が事実でない等の理由で訂正・追加・削除をご希望の場合は、調査後適切に対応いたします。

  • 個人情報保護管理者 伊藤 卓造
  • 総務人事本部 総務部 個人情報保護相談窓口 電話：03-3816-0700

 

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